Заявление на выпуск кредитной карты VISA-INFOREX

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПУСК КАРТЫ VISA Inforex Consulting Corp.

Прошу выпустить банковскую карты VISA к моему торговому счету №

на имя следующего лица:

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия:
Имя:
Отчество:
Гражданство:
Дата рождения:
Место рождения:

АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ

Страна		Индекс		Город
Адрес				Телефон

ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ

Страна		Индекс		Город
Адрес				Телефон

ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ

Наименование:
Серия:		№
Кем выдан:
Дата выдачи:

ИМЯ И ФАМИЛИЯ В ЛАТИНСКОЙ ТРАНСКРИПЦИИ
ВНИМАНИЕ!!! В данной транскрипции Имя Фамилия держателя будут указаны на карте.

Укажите «Кодовое слово». Кодовое слово используется как пароль, его необходимо знать Держателю для Активации карты после ее получения. Ключевое слово должно иметь не менее 6-ти символов.

Уполномочиваю Inforex Consulting Corp. передать Карту, ПИН - конверт, Условия выдачи и использования карт VISA почтой (заказным письмом с уведомлением)

Страна		Индекс		Город
Адрес

Тарифы по обслуживанию карты VISA для физических лиц, условия получения и использования Вы получите дополнительно, в зависимости от размера Вашего депозита и кредитного статуса в компании Inforex Consulting Corp. Компания Inforex Consulting Corp. оставляет за собой право отказать в предоставлении карты VISA без объяснения причин!

Телефоны для связи:
дом.:	моб.:	раб.:
e-mail:

Вернуться к условиям выпуска кредитной карты VISA-INFOREX

Forex — Inforex Consulting Corp.

Miniforex — Inforex MCMF

	USDCHF	1.0525	1.0527
	GBPUSD	1.9456	1.9458
	USDJPY	104.83	104.85
	EURUSD	1.5471	1.5472
2008.05.14 02:30 GMT